Ce efecte au euristicile și distorsiunile cognitive în practica clinică?

Articol redactat de Ana Cosmoiu

Imagine preluată din: https://theimmeasurable.org/cognitive-biases-think-not-true

 

Rolul important pe care îl joacă euristicile (engl. heuristics) și distorsiunile cognitive (engl. cognitive biases) în deciziile noastre cotidiene este amplu documentat în literatura de specialitate (Fiedler & Von Sydow, 2015; Tversky & Kahneman, 1974). Mai puțin cunoscut este faptul că, în ciuda unor preconcepții populare, astfel de distorsiuni apar în mod frecvent și la experți și specialiști din anumite domenii, nu doar la publicul larg.

Înainte de a trece în revistă modurile în care euristicile și distorsiunile pot avea un efect asupra practicii clinice, subliniem o distincție importantă dintre aceste concepte. Euristicile se referă la „scurtături mentale”, reguli simple și în general eficiente de a rezolva probleme sau a lua decizii. Deși acestea se pot dovedi utile în anumite contexte, ele tind să devieze de la o perspectivă rațională și analitică, dând, utilizate sistematic sau în contexte improprii, naștere distorsiunilor cognitive (Tversky & Kahneman, 1974).

Dincolo de domeniul economic, unde euristicile și distorsiuni cognitive au fost studiate în mod preferențial, literatura de specialitate recunoaște tot mai frecvent rolul pe care acestea îl au în decizii clinice ce țin de sănătate (Croskerry, 2013), inclusiv sănătate mentală (Lilienfeld & Lynn, 2014). Astfel, unii autori afirmă faptul că orice domeniu care presupune în ultimă instanță decizia subiectivă a unei persoane (e.g., diagnosticul clinic), prezintă o predispoziție spre a fi contaminat de distorsiuni cognitive (Balogh, Miller, & Ball, 2015).

 

Exemple de euristici și distorsiuni cognitive în practica clinică

            Una dintre euristicile întâlnite în practica clinică și care, deși poate avea o utilitate remarcabilă în decizii cotidiene, este dăunătoare deciziilor cu miză mare, este euristica afectului (engl. affect heutistic; tendința de a evalua informațiile în baza stărilor afective pe care le trezesc; Slovic, Finucaine, Peters, & MacGregor, 2007). Spre exemplu, în baza unor interviuri structurate, un procent semnificativ de clinicieni au admis că pot pune diagnosticul de tulburare de personalitate borderline unor clienți pe care îi percep ca fiind dificili în terapie, în baza sentimentelor negative pe care le provoacă (Sulzer, 2015). Cu toate acestea, prevalența tulburării de personalitate borderline este redusă (maximum 5-6% din populație; Grant et al., 2008), multe dintre diagnostice riscând, astfel, să fie eronate și potențial dăunătoare.

O euristica bine documentată și cu potențial de a manifesta efecte în decizii diagnostice este și euristica ancorării (engl. anchoring; tendința de a fi puternic influențați de informații inițiale și de a ajusta insuficient opiniile în lumina unor noi dovezi; Tversky & Kahneman, 1974). Deși această strategie se poate dovedi utilă în absența informațiilor adiționale, ea poate avea consecințe severe în practica clinică. În mod îngrijorător, o serie de studii clasice subliniază faptul că un număr semnificativ de clinicieni își formează o impresie cu privire la diagnosticul unui pacient doar privind filmulețe de 30-60 secunde în care acesta vorbește (Gauron & Dickinson, 1969). Mai mult decât atât, distorsiunea de confirmare (engl. confirmation bias; tendința de a căuta dovezi care ne confirmă propriile opinii și ipoteze și de a ignora, discredita sau distorsiona dovezile contrare; Nickerson, 1998), o consecință a euristicii ancorării, ridică provocări semnificative atât cercetării cât și practicii clinice. Dacă în cercetare există proceduri metodologice care pot minimiza impactul acestei distorsiuni, problema distorsiunii de confirmare în practica clinică rămâne una relevantă, cu atât mai mult cu cât demersuri meta-analitice au arătat că încrederea clinicianului într-un anumit diagnostic nu este semnificativ corelată cu acuratețea judecății sale (Miller, Spengler, & Spengler, 2015).

            Un alt exemplu de distorsiune cognitivă întâlnită frecvent inclusiv în discursul public este distorsiunea retrospectivă (engl. hindsight bias; tendința de a supraestima predictibilitatea evenimentelor după ce acestea au avut loc; Fischoff, 1975). Dincolo de numeroasele consecințe sociale ale distorsiunii retrospective, aceasta a fost documentată și în practica psihologică. Într-unul dintre cele mai importante studii din acest domeniu, o listă de simptome ale unui pacient fictiv a fost prezentată clinicienilor împărțiți în două grupuri echivalente diagnostic. Important, simptomele au fost special alese pentru a fi vagi și a se potrivi cu mai multe diagnostice. În timp ce un grup a fost rugat să aleagă diagnosticul cel mai probabil, celui de-al doilea grup i s-a comunicat diagnosticul, fiind rugați să estimeze cât de probabil li s-ar fi părut diagnosticul respectiv dacă nu l-ar fi cunoscut. În acord cu studiile ce vizează distorsiunea retrospectivă, clinicienii care cunoșteau deja diagnosticul au supraestimat probabilitatea de a îl fi ales. Astfel, peste 40% dintre ei au afirmat că acela era diagnosticul evident, în timp ce doar aproximativ 25-30% din participanții din primul grup au reușit să aleagă diagnosticul corect (Dawson et al., 1988).

Poate cea mai insidioasă formă de distorsiune cognitivă se referă la o meta-distorsiune, sau „punctul orb” (engl. blind spot; Woolf & Kamerow, 1990). Cu alte cuvinte, mulți specialiști manifestă dificultăți în a-și recunoaște propriile distorsiuni cognitive, deși le pot recunoaște pe cele ale altor persoane (Pronin, Lin, & Ross, 2002). Confruntate cu propriile lor distorsiuni, majoritatea persoanelor încearcă să le găsească justificări post factum. Spre exemplu, deși există o literatură vastă cu privire la faptul că predicțiile derivate empiric în baza unor formule sunt mai eficiente decât predicțiile clinice standard (Hilton, Harris, & Rice, 2006), unii clinicieni vor considera că acest aspect nu se aplică în cazul practicii lor (Lilienfeld & Lynn, 2014).

 

Concluzii și recomandări

Este esențial de menționat faptul că apariția unor astfel de distorsiuni în decizia clinică nu reflectă slaba pregătire sau relele intenții ale specialistului, ci doar funcționarea firească a arhitecturii cognitive umane. Pentru o practică responsabilă, în acord cu paradigma cercetător-practician (engl. scientist-practitioner), recomandăm câteva strategii documentate de contracarare a distorsiunilor cognitive în practica clinică:

  • Consultarea riguroasă a datelor cu privire la incidența și prevalența tulburărilor mentale;
  • Evitarea luării de decizii pe loc și reconsiderarea constantă a ipotezelor alternative;
  • Căutarea de dovezi relevante și cât mai variate, nu doar a acelora care confirmă credințele noastre pre-existente, fiind de dorit chiar căutarea de dovezi care ar putea să infirme, nu să confirme, intuițiile noastre (Lilienfeld & Lynn, 2014);
  • Nu în ultimul rând, utilizarea atentă și responsabilă a instrumentelor consacrate și îndelung studiate precum a interviurilor structurate, testelor standardizate sau a algoritmilor actuariali de decizie poate proteja clinicianul de a cădea pradă distorsiunilor cognitive, optimizând și îmbogățind practica clinică (Youngstrom et al., 2017).

 

Bibliografie

Arkes, H. R. (2013). The Consequences of the Hindsight Bias in Medical Decision Making. Current Directions in Psychological Science, 22(5), 356–360. doi:10.1177/0963721413489988

Balogh, E. P., Miller, B. T., & Ball, J. R. (2015). Improving Diagnosis in Health Care. Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine.

Croskerry, P. (2013). From Mindless to Mindful Practice — Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New England Journal of Medicine, 368(26), 2445–2448. doi:10.1056/nejmp1303712

Dawson, N. V., Arkes, H. R., Siciliano, C., Blinkhorn, R., Lakshmanan, M., & Petrelli, M. (1988). Hindsight bias: An impediment to accurate probability estimation in clinicopathologic conferences. Medical Decision Making, 8, 259–264. doi:10.1177/0272989X8800800406

Fiedler, K., & von Sydow, M. (2015). Heuristics and biases: Beyond Tversky and Kahneman’s (1974) judgment under uncertainty. Cognitive psychology: Revisiting the classical studies, 146-161.

Fischoff, B. (1975). Hindsight is not equal to foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 1, 288–299.

Gauron, E. F., & Dickinson, J. K. (1969). The influence of seeing the patient first on diagnostic decision making in psychiatry. American Journal of Psychiatry126(2), 199-205.

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., … & Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry69(4), 533.

Hilton, N. Z., Harris, G. T., & Rice, M. E. (2006). Sixty-Six Years of Research on the Clinical Versus Actuarial Prediction of Violence. The Counseling Psychologist, 34(3), 400–409. doi:10.1177/0011000005285877

Lilienfeld, S. O., & Lynn, S. J. (2014). Errors/Biases in Clinical Decision Making. The Encyclopedia of Clinical Psychology, 1–9. doi:10.1002/9781118625392.wbecp567

Miller, D. J., Spengler, E. S., & Spengler, P. M. (2015). A meta-analysis of confidence and judgment accuracy in clinical decision making. Journal of Counseling Psychology, 62, 553–567. https://doi.org/10.1037/cou0000105

Nickerson, R. S. (1998). Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology, 2, 175–220.

Pronin, E., Lin, D. Y., & Ross, L. (2002). The bias blind spot: Perceptions of bias in self versus others. Personality and Social Psychology Bulletin, 28, 369–381

Slovic, P., Finucane, M. L., Peters, E., & MacGregor, D. G. (2007). The affect heuristic. European Journal of Operational Research, 177, 1333–1352.

Sulzer, S. H. (2015). Does “difficult patient” status contribute to de facto demedicalization? The case of borderline personality disorder. Social Science & Medicine142, 82-89.

Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. science185(4157), 1124-1131.

Woolf, S. H., & Kamerow, D. B. (1990). Testing for uncommon conditions: the heroic search for positive test results. Archives of internal medicine150(12), 2451-2458.

Youngstrom, E. A., Van Meter, A., Frazier, T. W., Hunsley, J., Prinstein, M. J., Ong, M.-L., & Youngstrom, J. K. (2017). Evidence-Based Assessment as an Integrative Model for Applying Psychological Science to Guide the Voyage of Treatment. Clinical Psychology: Science and Practice, 24(4), 331–363. doi:10.1111/cpsp.12207

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *