Articol redactat de Teodora Vlad

Noi perspective în literatura de specialitate

Dezbaterile cu privire la modul în care înțelegem și abordăm, prin tratament, psihopatologia, fac frecvent obiectul literaturii de specialitate. Unul dintre subiectele pentru care cercetătorii identifică argumente și contraargumente este cel al distincției obiectiv-subiectiv în psihopatologie.

În această direcție, un review teoretic publicat de Taschereau-Dumouchel et al. (2022) urmărește să realizeze o schimbare de paradigmă în ceea ce privește integrarea factorilor subiectivi, conștienți, în tratamentele și terapiile pentru diferite forme de psihopatologie. De altfel, încă din titlul sugestiv, autorii atrag atenția asupra faptului că accentul în abordarea tulburărilor mintale trebuie readus asupra componentei mintale. Pentru o conceptualizare adecvată a fenomenului, autorii fac următoarele precizări:

1. Problemele de sănătate mintală reprezintă clustere de experiențe obiective (răspunsuri comportamentale și fiziologice) și subiective (experiențele conștiente);

2. Cercetările din psihiatrie de până acum au promovat, preponderent, studierea semnalelor obiective în detrimentul celor subiective. Astfel, accentul cade frecvent pe relația dintre semnalele obiective și psihopatologie și mai puțin pe rolul pe care îl joacă experiența subiectivă. Se consideră, de asemenea, că abordarea simptomatologiei obiective prin intermediul diverselor terapii sau tratamente ar duce la ameliorarea de la sine și a simptomelor subiective, deși nu s-a intervenit direct asupra acestora;

3. Cercetările cu privire la tulburările de anxietate nu susțin în totalitate această perspectivă, având în vedere faptul că semnalele comportamentale și fiziologice ale patologiei nu corelează întotdeauna cu cele subiective.

Autorii review-ului își justifică poziția prin apelul la exemple din cercetările pe tema fricii și a anxietății. În introducerea studiului, se precizează faptul că terapiile și tratamentele pentru frică și anxietate nu se pliază întotdeauna pe standardele și necesitățile clienților și terapeuților. Un motiv central pe care autorii îl asociază cu această problematică este acela că studiile actuale se concentrează exclusiv pe experiența obiectivă a pacientului, ignorându-se, astfel, impactul experienței subiective. De altfel, pornindu-se de la abordările comportamentaliste și ajungându-se până la formele de terapie recent adoptate de psihologii clinicieni, autorii evidențiază faptul că accentul pe factorii obiectivi este o așa-zisă ,,tradiție” în abordarea psihopatologiei. Pe baza acestor premise, autorii afirmă că latura subiectivă și conștientă a experienței individuale este ignorată, preferabili fiind factorii mai ușor cuantificabili (comportamente, indici psihofiziologici).

De ce există reticențe cu privire la integrarea experienței subiective?
În primul rând, se impune să menționăm faptul că, după cum subliniază autorii, accesul la experiența subiectivă a unei persoane este posibilă numai prin apelul la răspunsuri autoraportate (engl., self-report), la diferite întrebări. În acest context, autorii precizează că datele autoraportate sunt adesea considerate inconsistente (Insel et al., 2010; Kozak & Cuthbert, 2016) și există reticențe în a le folosi ca mijloc unic de acces la experiența persoanei. De asemenea, succesul terapiilor sau tratamentelor este măsurat prin intermediul unor markeri obiectivi (schimbări comportamentale sau în parametrii fiziologici individuali). Acest aspect se datorează nevoii de a avea o modalitate standardizată, concretă și verificabilă de a evalua progresul persoanei. Cu toate acestea, din perspectiva autorilor review-urilor, deși utile, aceste experiențe obiective nu sunt de ajuns pentru dezvoltarea și implementarea tratamentelor și terapiilor.

Aspecte centrale ignorate de abordările obiective
În primul rând, autorii atrag atenția cu privire la faptul că experiența subiectivă este unul dintre factorii centrali care determină persoana să caute ajutor de specialitate. Practic, în această situație, un dezechilibru este conștientizat, deci procesat prin intermediul experienței subiective, ceea ce determină apelul la un tratament sau la o terapie. În al doilea rând, se precizează faptul că experiența subiectivă dictează modul în care persoana evaluează eficiența tratamentului/terapiei. Practic, nu constatăm că terapia sau tratamentul a avut succes numai pentru că observăm schinbări fiziologice sau comportamentale, ci și pentru că ne dăm seama că ne simțim mai bine-starea de bine fiind, după cum argumentează autorii, un construct preponderent subiectiv.
Menținând subiectul stării de bine și având în vedere distincția obiectiv-subiectiv, se precizează, în cadrul review-ului, faptul că tratamentele/terapiile care vizează manifestări comportamentale și fiziologice ușor măsurabile sunt problematice în ameliorarea stării de bine subiective. Astfel, deși utile în ameliorarea simptomelor obiective, tratamentele și terapiile care nu vizează starea de bine, per se, nu vor fi eficiente în ameliorarea acesteia, afirmă autorii. Se atrage, astfel, atenția asupra faptului că orice formă de tratare a psihopatologiei trebuie să ia în considerare, în egală măsură, factorii obiectivi și pe cei subiectivi. Cercetările din domeniul fricii reprezintă exemplul concret pe baza căruia se operează în susținerea acestui argument. În continuare, vom sintetiza, în acest articol, exemplele cele mai relevante pe care autorii le preiau în susținerea dezideratelor lor.

Frica și anxietatea în modelul medical-abordare obiectivă, sau subiectivă?
Există studii care critică viziunea modelului medical asupra psihopatologiei (Braslow et al., 2021). Modelul medical este considerat limitativ, prin aceea că trasează originile tuturor celor trei componente ale fricii (subiectiv, comportamental și fiziologic) într-o regiune cerebrală unică, un așa-zis circuit al fricii. Astfel, se presupune că, în momentul în care, prin tratament sau terapie, sunt abordate elementele comportamentale și fiziologice ale fricii, se vor produce ameliorări și la nivel subiectiv. Autorii critică această perspectivă, argumentând faptul că răspunsurile subiective ar trebui adresate separat de cele obiective.
Dezbaterile pe tema caracterului subiectiv sau obiectiv al fricii nu sunt elemente de noutate în literatura de specialitate. Astfel, se prezintă, pentru exemplificare, cele două viziuni opuse asupra fricii: prima își are originea în cercetările lui Darwin (1872), potrivit căruia emoțiile sunt stări de spirit (engl., states of mind). Se accentuează, astfel, rolul subiectivului în conceptualizarea emoției. Cea de-a doua viziune, cea comportamentalistă, vine să contrazică acest punct de vedere, pe baza credinței că experiențele conștiente nu pot fi considerate explicații pentru comportamente. Autorii review-ului aderă la prima perspectivă, cu atât mai mult cu cât acest punct de vedere este probat de modelul fricii postulat de Lang et al. (1965) și Lang (1969). Acest model conceptualizează frica drept un construct alcătuit din trei sisteme: verbal (cognitiv; în cazul de față, subiectiv), motor (în cazul de față, comportamental) și somatic (în cazul de față, fiziologic). Lang identifică discrepanțe între experiența de frică subiectivă, autoraportată și indiciile comportamentale (ex.: comportamentul de evitare) și fiziologice (ex.: schimbări în variabilitatea ritmului cardiac) și, în consecință, postulează că toate cele trei componente trebuie să fie adresate separat în terapie sau tratament.

Discordanța și desincronizarea-indicii conform cărora latura subiectivă este un filon relevant
Autorii review-ului aderă la viziunea conform căreia frica este un construct alcătuit din trei sisteme care trebuie să fie adresate individual și își justifică poziția prin apelul la conceptele de discordanță și desincronizare. Cele două concepte sunt explicate astfel:

Discordanță=absența concordanței între cele trei componente (subiectivă, comportamentală și fiziologică), la un moment dat, într-un punct fix din timp;
Desincronizare= variații, în timp (pe o perioadă extinsă), ale nivelurilor celor trei componente.

Din acest punct de vedere, autorii argumentează că fenomenele de discordanță și desincronizare nu ar fi fost posibile, deși realitatea demonstrează că sunt relativ frecvente. Spre exemplu, discordanța poate fi resimțită atunci când în prezența unui stimul amenințător (ex. un leu într-o cușcă) simțim frica la nivel subiectiv (conștientizăm că leul ne sperie), dar nu înregistrăm schimbări de natură fiziologică (spre exemplu, nu ne crește ritmul cardiac) și nici de natură comportamentală (spre exemplu, nu ne angajăm în comportamente de evitare). Un caz concret în care poate fi observată desincronizarea este în terapiile comportamentale pentru frică și anxietate, în care, inițial, se înregistrează îmbunătățiri pe plan fiziologic și comportamental la confruntarea cu stimulul anxiogen, dar îmbunătățirile pe plan subiectiv, autoraportate, sunt înregistrate după un număr mai mare de ședințe de terapie. Astfel, autorii argumentează că sistemele postulate în cercetările realizate de Lang et al. (1965) și Lang (1969) operează independent și se află în interacțiune, dar nu pot fi suprapuse sau abordate nediferențiat, ținând cont de faptul că se manifestă diferit, în momente diferite. Cu atât mai mult, se precizează că, în ceea ce privește frica, parametrii fiziologici și comportamentul rezultă din detecția pericolului și reacțiile de apărare, în timp ce experiența subiectivă rezultă din metacogniție, ceea ce face self-report-ul cea mai validă metodă de cuantificare a experienței subiective.

First-Order versus Higher-Order în producerea fricii. Care tip de teorii primează?
Un alt argument conform căruia factorii subiectivi sunt diferențiați de cei obiectivi și trebuie să fie abordați separat în tratamente și terapii face referire la teoriile de tip First-Order, respectiv la cele de tip Higher-Order. Conform teoriilor de tip First-Order, amigdala este o structură fundamentală în procesarea experienței subiective de frică. Conform teoriilor de tip Higher-Order, amigdala controlează mai degrabă răspunsurile comportamentale defensive și fiziologice la stimuli, procesarea subiectivă a experienței de frică fiind rezultanta unor prelucrări de ordin superior (care se bazează atât pe amigdală, cât și pe cortexul prefrontal). În viziunea autorilor review-ului, explicația plauzibilă este cea oferită de teoriile de tip Higher-Order, potențialele tratamente și terapii trebuind să vizeze atât ariile implicate în procesarea subiectivă a fricii, cât și ariile care ies de sub controlul conștiinței și care pot produce manifestări obiective.

Concluzii
Autorii argumentează că, deși realizarea de distincții între cele trei tipuri de experiență are beneficii clinice, se impune să nu se piardă din vedere faptul că parametrii fiziologici, manifestările comportamentale și experiența subiectivă sunt constructe relaționate, aflate în interacțiune, fiind, de altfel, consecințe ale aceluiași stimul extern. Aceștia își exprimă, în final, speranțele că, odată cu progresul în studiul științific al conștiinței, se vor identifica modalități adecvate de integrare a factorilor subiectivi în tratamentele și terapiile pentru diferite forme de psihopatologie, având în vedere toate argumentele care evidențiază rolul fundamental al acestor factori, atât în reprezentarea și procesarea emoțiilor, cât și în solicitarea ajutorului de specialitate și evaluarea eficienței terapiei.
Acest rezumat este unul neexhaustiv, prin aceea că prezintă, într-o manieră strict sintetică, viziunea autorilor. Pentru conturarea unei perspective mai ample asupra punctului de vedere, elaborat în cadrul review-ului, recomandăm lectura întregului studiu, pe care îl puteți găsi aici: https://www.nature.com/articles/s41380-021-01395-5

Bibliografie

Braslow, J. T., Brekke, J. S., & Levenson, J. (2021). Psychiatry’s Myopia—Reclaiming the Social, Cultural, and Psychological in the Psychiatric Gaze. JAMA Psychiatry, 78(4), 349. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.2722
Darwin, C. (1872). The expression of the emotions in man and animals. John Murray.
Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a New Classification Framework for Research on Mental Disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
Kozak, M. J., & Cuthbert, B. N. (2016). The NIMH Research Domain Criteria Initiative: Background, Issues, and Pragmatics: NIMH Research Domain Criteria initiative. Psychophysiology, 53(3), 286–297. https://doi.org/10.1111/psyp.12518
Lang, P. J. (1969). The mechanics of desensitization and the laboratory study of human fear. Behavior therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 160–191.
Lang, P. J., Lazovik, A. D., & Reynolds, D. J. (1965). Desensitization, suggestibility, and pseudotherapy. Journal of Abnormal Psychology, 70(6), 395–402. https://doi.org/10.1037/h0022763
Taschereau-Dumouchel, V., Michel, M., Lau, H., Hofmann, S. G., & LeDoux, J. E. (2022). Putting the “mental” back in “mental disorders”: A perspective from research on fear and anxiety. Molecular Psychiatry. https://doi.org/10.1038/s41380-021-01395-5