Articol redactat de Andreea Bică

Specialiștii în sănătate mintală rareori folosesc termenul de vindecare atunci când descriu evoluția unei persoane diagnosticate cu depresie. Motivul acestei rețineri rezidă în natura imprevizibilă a tulburării, precum și cursul cronic pe care aceasta tinde să se înscrie. Până la 60% dintre pacienții diagnosticați cu un prim episod depresiv urmează să dezvolte un al doilea episod, iar riscul devine cumulativ (i.e., un pacient cu trei episoade riscă să recadă în 90% din cazuri; Moffitt et al., 2010). În umbra acestor statistici aparent fără speranță, găsim de fapt o nevoie insuficient acoperită de pachetele de tratament.

Până la explorarea intervențiilor ce limitează recăderile în cazul MDD, se impune o înțelegere a stagialității depresiei. Un model ce ilustrează într-un mod adecvat stagialitatea depresiei este cel propus de Cosci și Fava (2013). În modelul menționat, tulburarea depresivă este dispusă pe 5 stagii, după cum urmează: stagiul 1 – faza prodromală (dispoziție tristă, anhedonie, tulburări ale somnului); stagiul 2 – episodul depresiv acut; stagiul 3 – faza reziduală (tabloul clinic este similar fazei prodromale, mai puțin prezența anhedoniei); stagiul 4 – depresia recurentă (depresia dublă) și stagiul 5, ce descrie depresia cronică și se întinde pe o bună parte din viața individului. De altfel, intervențiile gândite să prevină recăderile sunt aplicabile în fazele 2 (episod depresiv acut) și 3 (faza reziduală).

         sursă: medium.com

Tratamentul medicamentos în prevenția recăderilor

Atunci când tratamentul depresiei este de tip medicamentos, o continuare firească este ca prevenția recăderilor să se realizeze pe aceeași cale. Deși tratamentul medicamentos este cel mai întâlnit în cazul depresiei, acesta vine cu o serie de limitări. Antidepresivele funcționează pe perioada în care sunt utilizate, dar efectele sunt mai mici decât estimarea inițială (Gøtzsche, 2014). În momentul în care medicația antidepresivă este întreruptă, simptomele reapar (Pigott, Leventhal, Alter, & Boren, 2010). Studiile meta-analitice surprind un efect mic al medicației vs. placebo în limitarea recăderilor (reducând cu 12% – 35% riscul recăderilor) (Geddes et al., 2003; Kaymaz et al., 2008). O estimare a perioadei de continuare a tratamentului medicamentos pentru prevenția recăderilor nu există în acest moment, însă autoritățile în domeniu recomandă fie 4-5 luni (APA, 2010), fie de la 1 la 2 ani (NICE Guidelines, 2010).

Alternativa psihologică în prevenția recăderilor

Tratamentul psihoterapeutic pară să aibă un efect menținut chiar și după finalizarea ședințelor (Vittengl et al., 2007). De altfel, tratamentul psihoterapeutic standard (CBT) a condus la o rată de recădere de 39%, comparativ cu 61% în cazul medicației. Un update adus de Cuijpers și colaboratorii (2013) confirmă superioritatea psihoterapiei pe termen lung: pacienții care au înregistrat îmbunătățiri în urma psihoterapiei au reușit să se mențină în afara tabloului clinic chiar și după finalizarea ședințelor. În plus, pacienții care au finalizat psihoterapia nu au avut o rată de recădere mai mare decât și pacienții încă aflați sub medicație.

Acest efect de menținere a efectelor în după terminarea psihoterapiei pare să fie obținut și de alte metode psihoterapeutice (terapia psihodinamică de scurtă durată și terapia interpersonală) (Vittengl et al., 2007b), însă rezultate se bazează pe un număr mic de studii. Din datele prezentate, activarea comportamentală pare să fie aibă cel mai mare succes în prevenția recăderilor.

Referitor la efectul combinat al medicației + psihoterapie, aceeași meta-analiză infirmă un efect incremental al medicației (22% rată de recădere în cazul efectului combinat vs. 23% în cazul psihoterapiei). Recomandăm atenție în interpretarea rezultatelor, dat fiind numărul mic de studii incluse.

Prevenția recăderilor după remisie

În ciuda unei remisii complete, o masă largă a pacienților prezintă un risc crescut de recurențe clinice. În astfel de situații, intervenția se realizează în stagiul 3 al tulburării depresive, respectiv în etapa reziduală. Cu toate că nu sunt multe intervenții specifice acestor contexte, menționăm Wellbeing Cognitive Therapy (Fava et al., 2004), Preventive Cognitive Therapy (Bockting et al., 2005), precum și Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Teasdale et al., 2002). Stategiile preventive au o abordare mai puțin tehnică, încurajând pacienții să accepte conținutul gândurilor și al emoțiilor, fără a încerca să le schimbe sau suprime. Intervențiile de tip mindfulness bazate pe auto-compasiune pot fi extrem de utile, întrucât pot rupe legătura dintre reactivitatea emoțională și simptomele depresive ulterioare.

În loc de final, încurajăm noi eforturi de studiu a recăderilor în psihologie, atât în direcția factorilor predispozanți, precum și studii empirice de validare a intervențiilor existente.

Bibliografie

Bockting, C.L.H., Schene, A.H., Spinhoven, P., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F., Huyser, J., et al. (2005). Preventing Relapse/Recurrence in Recurrent Depression With Cognitive Therapy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(4), 647–657. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.73.4.647.

Cosci, F., & Fava, G.A. (2013). Staging of mental disorders: Systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(1), 20–34.

Cuijpers, P., Hollon, S.D., van Straten, A., Berking, M., Bockting, C.L.H., & Andersson, G. (2013). Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation medication? A meta-analysis. BMJ Open, 26(3). http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2012-00254.

Fava, G.A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. The American Journal of Psychiatry, 161(10), 1872–1876.

Gøtzsche, P.C. (2014). Why I think antidepressants cause more harm than good. Lancet Psychiatry, 1, 104–106. http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215- 0366(14)70280-9/fulltext.

Kaymaz, N., van Os, J., Loonen, A.J.M., & Nolen, W.A. (2008). Evidence that patients with single versus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(9), 1423–1436.

Moffitt, T.E., Caspi, A., Taylor, A., Kokaua, J., Milne, B.J., Polanczyk, G., et al. (2010). How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by prospective versus retrospective ascertainment. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, 40(6), 899–909. http://dx.doi.org/10.1017/S0033291709991036.

Pigott, H.E., Leventhal, A.M., Alter, G.S., & Boren, J.J. (2010). Efficacy and effectiveness of antidepressants: Current status of research. Psychotherapy and Psychosomatics, 79(5), 267–279. http://dx.doi.org/10.1159/000318293.

Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M., & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 615–623.

Vittengl, J.R., Clark, L.A., Dunn, T.W., & Jarrett, R.B. (2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(3), 475–488.